公立岩瀬病院友の会入会申込み｜公立岩瀬病院友の会｜病院の取り組み

病院の取り組み

公立岩瀬病院友の会入会申込み

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。（*は必須項目です。）

* 郵便番号	例）962-8503
* 住所	例）福島県須賀川市北町20番地
* フリガナ	例）スカガワタロウ
* 名前	例）須賀川太郎
職業または勤務先	差し支えなければご記入ください例）公立岩瀬病院
* 生年月日	例）昭和34年1月23日
年齢	例）54
* 電話番号１	自宅または携帯例）0248-75-3111
電話番号２	自宅または携帯例）080-1234-5678
FAX	例）0248-73-2417
* メールアドレス１	パソコンまたは携帯例）xxxxxxxx@iwase-hp.jp
メールアドレス２	パソコンまたは携帯例）xxxxxxxx@iwase-hp.jp