病院の取り組み

公立岩瀬病院出前講座申込みフォーム

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(*は必須項目です。)
* 団体名例)公立岩瀬病院
* 代表者住所例)須賀川市北町20番地
* 代表者氏名例)須賀川 太郎
* メールアドレス例)taro_sukagawa@example.jp
* 電話番号例)090-1234-1234
* 希望日時(第一希望)例)令和元年5月15日(水)14時から
希望日時(第二希望)例)令和元年5月15日(水)15時から
* 開催場所例)北町会館
* 希望講座No例)5番
講座名※希望する講座の名称を入力してください。
* 実施方法
会合名
会合開始時間
* 予定人数例)30名
* 対象者
備考