地域医療連携

産科用お問い合わせメールフォーム

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(*は必須項目です。)
* お名前(漢字)
* お名前(ふりがな)
* 電話番号
メールアドレス半角英数で指定してください。
例)hanako_sukagawa@example.jp
メールアドレス(確認用)確認のため同じアドレスを指定してください。
* 生年月日
* 現在のお住まい(都道府県名)
* 通院中の病院名
* 里帰り先(市町村名)
* 出産予定日
* 妊娠中の赤ちゃんの人数
* 何度目の出産ですか?
二回目以降の出産の場合、これまで早産だったことがありますか?※前の質問で「二回目以降」を選択した方のみ回答してください。
* 帝王切開歴はありますか?
合併症や注意するように言われていることはありますか?
メールの目的
その他